Anrede *
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Frau
Herr
Firma
Vorname *
Nachname *
Straße / Hausnummer
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Ort *
Telefon
E-Mail *
Ihr Geburtsdatum *
Immobilienbesitz *
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kein Immobilienbesitz
selbstgenutzte Eigentumswohnung
selbstgenutztes Ein-/ Zweifamilienhaus
Berufsgruppe *
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Angestellte(r) in der Privatwirtschaft
Angestellte/r) im öffentlichen Dienst
Beamtin / Beamter
Selbständige(r)
Renter(in)
Nicht berufstätig
Fahrzeugdaten und Nutzung
Hersteller *
Typ / Modell *
Motor: Diesel / Benzin? *
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Benzin
Diesel
Elektro / Hybrid
Motorleistung in KW *
Hersteller Schlüsselnummer (HSN)
Typschlüsselnummer (TSN)
Datum der Erstzulassung *
Datum der Zulassung auf Ihren Namen *
Fahrzeughalter: *
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VN
Ehe-/Lebenspartner(in)
Kind des VN
Behindertes Kind des VN
sonstige Person oder Firma
Fahrzeugeigentum *
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Eigenfinanziert
Kredit
Leasing
Andere
Amtliches Kennzeichen (HH-/B/ M) *
Fahrzeugnutzung *
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ausschließlich privat
überwiegend privat
privat & geschäftlich
ausschließlich geschäftlich
Nutzerkreis *
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Nur VN und Ehe-/Lebenspartner(in)
Beliebige Personen
Geb.Datum jüngster Fahrer (TT.MM.JJ) *
Geb. Datum ältester Fahrer (TT.MM.JJ) *
Jährliche Fahrleistung *
Bitte wählen Sie
bis 1.000 Km
bis 2.000 Km
bis 3.000 Km
bis 6.000 Km
bis 9.000 Km
bis 12.000 Km
bis 15.000 Km
bis 20.000 Km
bis 25.000 Km
bis 30.000 Km
bis 35.000 Km
bis 40.000 Km
bis 45.000 Km
bis 50.000 Km
über 50.000 Km
Nächtlicher Stellplatz *
Bitte wählen Sie
Straßenrand
privater Stellplatz
gesichertes Grundstück
Tief-/Sammelgarage
Einzel-/Doppelcarport
Einzel-/Doppelgarage
Angaben zum Schadenfreiheitsrabattes (SFR) der Vorversicherung:
Thema "Sondereinstufungen":
Bei einigen Schadenfreiheitsrabatten der Vorversicherung, handelt es sich um Sondereinstufungen, die nicht ohne Weiteres übernommen werden können. Bitte geben Sie uns daher sowohl die Höhe des realen SFR als auch den SFR der Sondereinstufung an. Sofern ein realer SFR vorhanden ist, bitte bei Sonder-SFR und realem SFR angeben.
Schadenfreiheitsrabatt (SFR) ist real oder Sondereinstufung? *
Bitte wählen Sie
SFR ist real
SFR ist Sondereinstufung
Kein SFR vorhanden (Führerschein älter als 3 Jahre)
Kein SFR vorhanden (Führerschein jünger als 3 Jahre)
Haftpflicht-Schadenfreiheitsklasse (real) *
Bitte wählen Sie
SF-0
SF-1/2
SF-1
SF-2
SF-3
SF-4
SF-5
SF-6
SF-7
SF-8
SF-9
SF-10
SF-11
SF-12
SF-13
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SF-26
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SF-28
SF-29
SF-30
SF-31
SF-32
SF-33
SF-34
SF-35
Haftpflicht-Schadenfreiheitsklasse (Sondereinstufung) *
Bitte wählen Sie
SF-0
SF-1/2
SF-1
SF-2
SF-3
SF-4
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SF-7
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SF-30
SF-31
SF-32
SF-33
SF-34
SF-35
Vollkasko-Schadenfreiheitsklasse (real) *
Bitte wählen Sie
SF-0
SF-1/2
SF-1
SF-2
SF-3
SF-4
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SF-32
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SF-35
Vollkasko-Schadenfreiheitsklasse (Sondereinstufung) *
Bitte wählen Sie
SF-0
SF-1/2
SF-1
SF-2
SF-3
SF-4
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SF-32
SF-33
SF-34
SF-35
Datum etwaiger Haftpflichtschäden
Datum etwaiger Vollkaskoschäden
Schutzbrief? *
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Ja
Nein
Für ca. 15,- EUR im Jahr können Sie sich gegen Kosten für Abschleppen, Pannenhilfe, Mietwagen oder Hotel absichern.
Kaskoversicherung *
Bitte wählen Sie
keine Kaskoversicherung
Teilkasko 150,- SB
Teilkasko ohne SB
Vollkasko 500,- SB | Teilkasko 150,- SB
Vollkasko 500,- SB | Teilkasko ohne SB
Vollkasko 300,- SB | Teilkasko mit 150,- SB
Vollkasko 300,- SB | Teilkasko ohne SB
Vollkasko 150,- SB | Teilkasko 150,- SB
Vollkasko 150,- SB | Teilkasko ohne SB
Vollkasko ohne SB | Teilkasko ohne SB
Rabattschutz *
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Nein
Ja
1 Haftpflicht- und Vollkaskoschaden pro Jahr ohne Rückstufung
Zahlungsweise *
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monatlich
vierteljährlich
halbjährlich
jährlich
Ihre Bemerkungen:
Daten-Upload Hier können Sie uns z.B. eine Kopie der Zulassungsbescheinigung Teil-1 oder auch andere Dateien beifügen . (Bitte ausschließlich PDF, JPEG oder GIF-Dateien | Alle anderen Dateitypen werden automatisch gelöscht.)
(1)
(2)
(3)
Erstinformation *
Ich stimme der Zusendung der gesetzlich vorgeschriebenen Erstinformation gemäß VersVermV per E-Mail zu.
Bonitätsprüfung bei späterem Vertragsabschluss: *
Sofern es zu einem späteren Zeitpunkt tatsächlich zu einer Beantragung der Versicherung über unsere Agentur kommt, erkläre ich mich bereits jetzt mit einer Anfrage hinsichtlich meiner Bonität, bei entsprechenden Stellen (Schufa oder auch ähnlichen Stellen), durch die Versicherungsgesellschaft, einverstanden.